作者: 閱讀:3124次 時(shí)間:2014-03-12 15:34:05
在六部委聯(lián)合出臺(tái)文件旨在引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)一年多的時(shí)間后，《證券日?qǐng)?bào)》記者近日就此話題采訪主要保險(xiǎn)公司時(shí)，他們均對(duì)此話題表現(xiàn)出一定的興趣，至少態(tài)度是不回避的；而從保監(jiān)系統(tǒng)發(fā)布的消息也能發(fā)現(xiàn)，多數(shù)地區(qū)的保監(jiān)局也都盡可能地做出努力，推進(jìn)大病保險(xiǎn)。不過(guò)，在大病保險(xiǎn)的整個(gè)推進(jìn)過(guò)程中，商業(yè)保險(xiǎn)總有一種“我本將心向明月，奈何明月照溝渠”的感覺(jué)，想要大病保險(xiǎn)政策深化落實(shí)，讓保險(xiǎn)公司參與業(yè)務(wù)持續(xù)下去還面臨不少的困難。
記者梳理地方保監(jiān)局、保險(xiǎn)公司和媒體發(fā)布的信息后發(fā)現(xiàn)，自2012年8月六部委下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》以來(lái)，在地方政府、保監(jiān)局和保險(xiǎn)公司的共同努力下，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在一年多的時(shí)間內(nèi)，取得了可喜的成績(jī)。
目前，全國(guó)已有27個(gè)省份開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，而截至去年上半年，便有21個(gè)省份開展大病保險(xiǎn)。保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，未來(lái)大病保險(xiǎn)覆蓋的人數(shù)可能要超過(guò)10億人。
2013年是大病保險(xiǎn)開展后的首個(gè)完整會(huì)計(jì)年度，今年春節(jié)后，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)文，要求各省在今年6月底之前都要啟動(dòng)大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。在大病保險(xiǎn)沖鋒號(hào)吹起的時(shí)候，我們?cè)诳吹揭讶〉贸煽?jī)的同時(shí)，也要充分了解已開展的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在各地暴露出的問(wèn)題，研究制定措施政策予以解決，使得大病保險(xiǎn)的推進(jìn)工作更具可持續(xù)性?；蛟S，這正是人保集團(tuán)董事長(zhǎng)吳焰一大提案的由來(lái)。
吳焰在兩會(huì)期間提交了《關(guān)于促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可持續(xù)開展的提案》，其在提案中指出了包括“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)政策遭背離”、“籌資標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低”、“統(tǒng)籌層次偏低”、“診療信息共享程度偏低”在內(nèi)的四大典型問(wèn)題。
而除了吳焰提案中指出的四大問(wèn)題給保險(xiǎn)公司造成的困難外，從地方保監(jiān)局的公開信息中，記者也看到了大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)對(duì)承保保險(xiǎn)公司的更為“實(shí)際”的挑戰(zhàn)。
如江蘇保監(jiān)局在其2013年12月30日印發(fā)的《江蘇省保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)基本規(guī)范(試行)》中有關(guān)“醫(yī)療監(jiān)督管理”的部分就指出，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在基本醫(yī)保主管部門的授權(quán)或聯(lián)合工作模式下，通過(guò)醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評(píng)估、以及優(yōu)化支付方式等方式，積極開展合理的醫(yī)療費(fèi)用管控?？梢?，醫(yī)療費(fèi)用管控是保險(xiǎn)公司承保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不可輕視的環(huán)節(jié)。
具體到大病保險(xiǎn)賠付核查，不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，道德風(fēng)險(xiǎn)和超額賠付，冒名就醫(yī)、掛床住院、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，都是保險(xiǎn)公司面臨的實(shí)際問(wèn)題，本報(bào)也對(duì)過(guò)度治療監(jiān)控難的問(wèn)題進(jìn)行過(guò)報(bào)道(詳見本報(bào)2013年12月19日《遼寧農(nóng)村大病保險(xiǎn)調(diào)查：77%農(nóng)民投保件均補(bǔ)償半年增超一倍至4288元》)。江蘇保監(jiān)局就此要求保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)保主管部門的指導(dǎo)下，建立綜合住院率、綜合住院次均費(fèi)用、綜合住院自費(fèi)率等量化考核方案。
此外，從綜合媒體的報(bào)道還可以發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司在承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)還面臨部分地區(qū)對(duì)其提出的“賠付上不封頂”、“上繳數(shù)額較大的履約保證金”、“保留一定比例的保費(fèi)直至保險(xiǎn)期間結(jié)束”等要求。
根據(jù)目前的公開信息看來(lái)，參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司數(shù)量有限，據(jù)媒體引用保監(jiān)會(huì)相關(guān)人士的消息稱，截至去年上半年，參與大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司僅9家。據(jù)記者觀察，這些參與大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司多為中國(guó)人壽(13.14, 0.07, 0.54%)、太保壽險(xiǎn)、中國(guó)人保等大型保險(xiǎn)公司。大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)設(shè)計(jì)之初就要求保險(xiǎn)公司秉承保本微利的原則，5%的利潤(rùn)率或已是極限，這對(duì)不少公司并不具有吸引力。
而據(jù)記者采訪了解，參與大病保險(xiǎn)競(jìng)標(biāo)的保險(xiǎn)公司并未有憑此追求謀利的商業(yè)目標(biāo)，甚至有公司以“公益”定性該業(yè)務(wù)。提高在廣大城鄉(xiāng)居民中的知名度，為今后的深耕做鋪墊，是不少保險(xiǎn)公司努力參與大病保險(xiǎn)的初衷。然而，就是這個(gè)目標(biāo)，他們都難以輕松達(dá)成。除了見諸報(bào)端的種種困擾外，商業(yè)保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)面臨的挑戰(zhàn)還有多少不便言說(shuō)的呢？