2013年10月31日  來源：中國保險報

劉先進(jìn)   張平

　　案情簡介

　　2012年初，某工藝被公司為單位職工每人購買了一份人身意外傷害保險，保險金額2萬元。3月1日下午，該單位職工發(fā)現(xiàn)員工程某躺在廠區(qū)道路旁，已經(jīng)死亡。3月22日，死者家屬向保險公司報案，要求賠償。保險公司理賠人員于接到報案當(dāng)日到該公司進(jìn)行了走訪調(diào)查。該職工死亡地點為廠區(qū)平坦開闊道路，周圍均為綠化地帶，無任何高大建筑物。經(jīng)法醫(yī)現(xiàn)場檢驗，死者身上無任何遭受外來傷害痕跡。因死者家屬不同意解剖，未作死亡原因鑒定，其家屬與廠方按工傷達(dá)成賠償協(xié)議后隨即自行安葬。保險公司據(jù)此認(rèn)定，該起死亡案件不屬于保險責(zé)任范圍，不予理賠。死者家屬不服，隨即訴至法院。

　　核心提示：

　　保險公司認(rèn)為，情緒上的、心理上的“意外”并不具有意外傷害在法律上的意義，“未經(jīng)治療突然死亡”并不當(dāng)然構(gòu)成意外傷害事故，程某的意外死亡明顯不屬于意外傷害保險事故。

　　判決情況

　　一審中，原告方提供的唯一核心證據(jù)是該公司出具的一份證明：“程某于二零一零年三月一日下午在我公司大院內(nèi)意外死亡”。法院認(rèn)為，“原告方提交的證據(jù)雖不能充分證實程某的死因，但足以證明程某未經(jīng)治療突然死亡的事實”，據(jù)此判決保險公司向死者家屬賠償2萬元。保險公司不服，訴至二審法院。二審法院調(diào)解未果，維持原判。

      案例評析

　　該案雖已二審終結(jié)，被告已按判決賠償?shù)轿?，但保險公司仍然對該案有不同意見。理由如下：

　　一、本案中被保險人死亡的事實明顯不屬于人身意外傷害保險的范疇。

　　(一) 根據(jù)保險原理，意外傷害保險中所稱的意外傷害是指在被保險人沒有預(yù)見到或者違背被保險人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對被保險人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實。意外傷害包括意外和傷害兩層含義，傷害由致害物、侵害對象、侵害事實3個要素構(gòu)成，三者缺一不可；在意外傷害保險中，只有致害物是外來時，才被認(rèn)為是傷害。

　?。ǘ┤松硪馔鈧l款規(guī)定“意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。”該合同條款中對于“意外事故”的解釋屬于保險行業(yè)通用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語,是十分精準(zhǔn)和明確的。

　?。ㄈ┥婕叭说纳眢w和生命的保險，除了人身意外傷害保險外，還有健康保險、人壽保險等，相互之間都有明確的區(qū)分。

　?。ㄋ模┽t(yī)學(xué)上，把非外因所致的突然死亡稱為猝死，猝死不屬于意外傷害險的保障范疇，人身意外傷害保險條款也將猝死明確為責(zé)任免除范圍。本案中，被保險人的突然死亡是否屬于猝死，因家屬不同意作嚴(yán)格的尸檢，不好妄加猜測，但其未遭受意外傷害卻是不爭的事實。程某的死亡，對于死者家屬及用工單位來說的確感到很“意外”，但情緒上的、心理上的“意外”與法律意義上的“意外事故”以及保險中的“意外傷害事故”是完全不同的概念，并不是所有“未經(jīng)治療突然死亡的事實”都屬于人身意外傷害保險的范疇。

      本案中，無論是原告方提供的證據(jù)，還是法院確認(rèn)的事實，都沒有證明被保險人的死亡是因為“意外傷害”而產(chǎn)生的后果。顯然，本案中被保險人死亡的事實并不屬于人身意外傷害保險的范疇，保險公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　二、從舉證規(guī)則來看，原告方應(yīng)自行承擔(dān)舉證不能的不利后果。

　?。ㄒ唬┍景钢?，對于原告方提供的證據(jù)，保險公司并無異議，法院也只是認(rèn)為該證明“可以證實程某突然死亡而非因病死亡的事實”，而沒有認(rèn)定被保險人程某是“意外死亡”，更不能證明被保險人程某是因“意外傷害”而死亡。

　?。ǘ┍景钢兴勒咚劳鰰r間是3月1日，報案時間是3月22日，死者已安葬多日。根據(jù)《保險法》第22條的規(guī)定，原告方應(yīng)當(dāng)提供“與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料”?！侗ｋU法》第21條規(guī)定了投保人、受益人的保險事故及時通知義務(wù)，對“故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任”。

　?。ㄈ┌凑铡罢l主張誰舉證”的原則，原告方應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)證據(jù)來證明程某遭受意外傷害致死構(gòu)成保險事故，而本案并無適用舉證責(zé)任倒置的法定情形。

　　《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條第二款規(guī)定，“沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。”本案中，程某“未經(jīng)治療突然死亡”，未作死亡原因鑒定，未向保險人及時報案，原告也無法提供“意外傷害”的證據(jù)，其不利后果只能由原告方自行承擔(dān)。

　　綜上，保險公司認(rèn)為，情緒上的、心理上的“意外”并不具有意外傷害在法律上的意義，“未經(jīng)治療突然死亡”并不當(dāng)然構(gòu)成意外傷害事故，程某的意外死亡明顯不屬于意外傷害保險事故